Отказ от вредных превычек в профилактике ишемической болезни сердца
22 Февраля в 8:30 111 0
Прекращение курения
Данные, полученные в последние десятилетия, убедительно показали, что курение ведет к повышению заболеваемости коронарной болезнью сердца. При эпидемиологическом обследовании мужчин в возрасте 50-59 лет, проживающих в одном из районов Москвы, ИБС была выявлена у 18,8 % обследованных, при этом курящими оказались 74,0 % обследованных (Метелица В. И. с соавт. 1976).
Для правильного понимания роли курения при ИБС нужно принять во внимание следующее:
1. Курение влияет на все этапы развития атеросклероза, в том числе на повреждение эндотелия сосудов, инфильтрацию его липидами, клеточную пролиферацию, усиливает выделение катехоламинов и вазопрессина, что позволяет объяснить высокую частоту ишемических сосудистых осложнений у курильщиков (Drouet I. 1988). К. Р. Седов (1966) изучил коронарные артерии по методике, предложенной ВОЗ, у 1026 курящих и 290 некурящих мужчин. Атеросклероз встречался чаще у курящих во всех трех ветвях коронарной артерии.
2. Никотин оказывает выраженное влияние на хеморецепторы синокаротидной зоны с рефлекторным возбуждением дыхания и повышением АД, приводит к учащению сердечного ритма и увеличению потребности миокарда в кислороде (Чазов Е. И. 1982). В серии работ O. Steinsland и R. Furchgott (1975), посвященных изучению механизма вазоконстрикции периферических артерий, установлено, что сосудосуживающий эффект никотина и его агонистов (ацетилхолин, тетраметиламмоний, карбохол) опосредуется высвобождением норадреналина из адренергических нервных окончаний в результате действия агента на рецептор, локализованный либо в окончаниях нейрона, либо близко от них. Никотин возбуждает Н-холинореактивные системы надпочечников, увеличивая секрецию катехоламинов, стимулирует симпатические ганглии, оказывает прямое инотропное сосудосуживающее влияние.
3. Курение оказывает существенное негативное влияние на липидный обмен и свертывающую систему крови. Исследования на здоровых показали, что никотин вызывает увеличение концентрации в крови холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (Rabcin S. W. 1984), уменьшение концентрации липопротеидов высокой плотности (Ваулин Н. А. 2003), повышение агрегации тромбоцитов (FranzblanA. с соавт. 1984).
4. Угарный газ, содержащийся в табачном дыме, оказывает на организм не менее сильное патогенное воздействие, чем никотин. Образующийся при курении карбоксигемоглобин вызывает нарушение кислородного обмена, вследствие чего повышаются количество эритроцитов и вязкость крови. Под влиянием курения происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево (за счет изменения рН крови), что также снижает эффективность использования тканями, в том числе, сердцем, кислорода (Astrup P. 1973).
Методы борьбы с курением в настоящее время разнообразны: это профессиональные консультации врачей о вреде курения и способах избавления от вредной привычки; индивидуальные психотерапевтические мероприятия c курильщиком; работа с членами его семьи; иглорефлексотерапия; медикаментозное лечение препаратами, возбуждающими ганглии вегетативного отдела нервной системы, хромаффинную ткань надпочечников и каротидные клубочки; применение накожных никотиновых аппликаторов. Несмотря на значительный арсенал средств борьбы с курением, следует констатировать, что их эффективность в настоящее время остается незначительной.
Прекращение избыточного употребления алкоголя
В настоящее время имеется достаточно много исследований, свидетельствующих о снижении риска стенокардии и ИМ у лиц, умеренно употребляющих алкоголь, по сравнению с непьющими (Mukamal K. J. 2003). Исследования, проведенные в клинических условиях на людях, употребляющих крепкие напитки, показывают, что соотношение между потреблением алкоголя и ИБС напоминает U-образную кривую, в которой прием двух доз алкоголя в день сочетается со снижением риска развития ИБС по сравнению с абстинентами, а более высокие дозировки - напротив, с возросшим риском развития ИМ (Constant J. 1997). Следует напомнить, что 1 доза или 1 прием (дринк) алкоголя соответствует 12 г (15 мл) или 0,5 унции чистого алкоголя, 30-40 мл крепких напитков, 120-150 мл вина, 360 мл пива.
Благоприятный эффект умеренного потребления алкоголя объясняется повышением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (Paunio M. с соавт. 1994), увеличением концентрации тканевого активатора плазминогена, активацией фибринолиза (Mukamal K. J. et al. 2001), ингибированием тромбоцитарного тромбообразования (Lacoste L. et al. 2001). В некоторых исследованиях показано, что вино имеет преимущество перед другими видами алкогольных напитков (Di Castelnuovo A. et al. 2002).
Именно приемом вина объясняют «Французский парадокс», когда при не менее высокой распространенности факторов риска у мужчин во Франции летальность от CC3 ниже на 36 %, чем в США, и на 39 %, чем в Великобритании (Renaud S. et al. 1998). Скорее всего, это связано с антиоксидантными, дезагрегирующими и вазодилатирующими компонентами, содержащимися в вине.
Несмотря на вышесказанное, следует согласиться с мнением Ф. И. Белялова (2004), который считает, что нежелательно рекомендовать профилактический прием алкоголя, так как многие люди не могут эффективно контролировать дозу, а превышение дозы 1-2 дринка может привести к резкому учащению осложнений. Особенно это актуально для населения России, где алкоголизм и бытовое пьянство являются серьезной социальной и медицинской проблемой.
Для тех, кто не желает принимать алкоголь даже в небольших дозах, может быть полезен недавно выделенный из виноградных семян экстракт проантоцианидина, оказавшийся более сильным антиоксидантом, чем витамины Е, С или бета-каротин (Bagchi D. с соавт. 2003). Экстракт проантоцианидина у людей с гиперхолестеринемией значительно уменьшает уровень окисленных липопротеидов низкой плотности - биомаркеров ИБС, что позволяет его считать потенциальным терапевтическим средством при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Борьба с избыточной массой тела
Уменьшение избыточной массы тела и предупреждение ее дальнейшего накопления - одна из важнейших профилактических мер у пациентов с явной ИБС и высоким риском развития осложнений. Уменьшение массы тела наиболее актуально для лиц с ожирением (ИМТ 30 кг/м2 и более) или избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м2). Это в полной мере относится к пациентам с избыточным абдоминальным накоплением жира, которое можно оценить путем измерения окружности талии. Для мужчин этот показатель должен быть менее 102 см, а для женщин - менее 88 см.
Больным коронарной болезнью сердца можно рекомендовать (кроме низкокалорийных диет) различные виды разгрузочных дней: молочные - по 100 г подогретого молока 8 раз в день, кефирные - по стакану кефира 5-6 раз в день, творожные - по 100 г творога (сырников, творожной запеканки) 4-5 раз в день в сочетании с 100 г молока или кефира (с каждой порцией творога), мясные - по 50 г отварного мяса с любым овощным гарниром 4 раза в день с добавлением утром некрепкого кофе с молоком и днем стакана отвара шиповника, фруктовые и овощные - по 1,5 кг яблок или свежих огурцов в день или 500 г размоченной кураги (изюм) с добавлением перед сном 100 г творога или 50 г мяса.
Перед назначением разгрузочных дней у больных ИБС необходимо исследовать уровень глюкозы в крови. При обнаружении сахарного диабета следует помнить, что для этих пациентов разгрузочные дни противопоказаны. Больным ИБС с избыточной массой тела на фоне редуцированной по калорийности диеты разгрузочные диеты рекомендуются 1 раз в 7-10 дней.
С. Г. Абрамович, Н. А. Холмогоров, А. А. Федотченко